建筑施工企业安全生产许可证申请表

申请编号：                        受理编号：
 
申请时间：                        受理时间：
 
 
建筑施工企业安全生产许可证申请表
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
企业名称：四川XX工程公司
 
填报日期：200 X年　XX月　XX日
 
        申请类别：首次申请[ √ ]    延期申请[  ]   
 
 
 
 
中华人民共和国建设部制
  
填  表  说  明
 
一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在四川省建设工程质量安全监理信息网（www.cqss.gov.cn）下载后用A4型纸打印。
 
 
 
企业法定代表人声明    

本人  王X X    （法定代表人）510XXXXXXXXX XX               （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。                                                                企业法人代表：王XX                           (需本人亲笔签名)                 （企业公章） 200X年  XX 月 XX  日

 一、企业基本情况

企业名称	四川XX工程公司
注册地址（邮编）	四川省XX市XX路XX号          61XXXX
营业执照注册号	510000XXXXXXXXX
经济类型	有限责任公司			设立时间	XX年XX月XX 日
联系电话	139XXXXXXXXX		传真电话		85XXXXXX
电子邮箱				职工年平均人数	XXX人
资质类别及等级 （已办理资质的填写）	主项资质	房屋总承包三级（根据本企业资质如实填写）
	增项资质	消防专业承包三级（如实填写，无增项不填）
	资质证书编号	A301XXXXXXXXXX

 
二、企业主要负责人简况

法定代表人
姓名	王XX			性别	男（女）		最高学历	大学本科（××  ）
职务	总经理			职称	高（中、初）级		专    业	建筑
固定电话	85XXXXX						移动电话	139XXXXXXXXX
安全生产考核 合格发证单位			四川省建设厅				发证时间	200X年X月X日
证书编号			川建安AXXXXX				证书有效期	三年
经  理
姓名		李XX		性别	男 （女）	最高学历		大学（专）本科
职务		总经理		职称	高（中、初）级	专    业		建筑
固定电话		85XXXXXX				移动电话		139XXXXXXXX
安全生产考核 合格发证单位		四川省建设厅				发证时间		200X年X月X日
证书编号		川建安AXXXXX				证书有效期		三年
分管安全生产副经理
姓名		张XX		性别	男 （女）	最高学历		大学（专）本科
职务		副经理		职称	高（中、初）级	专    业		建  筑
固定电话		85XXXXXX				移动电话		139XXXXXXXX
安全生产考核 合格发证单位		四川省建设厅				发证时间		200X年X月X日
证书编号		川建安AXXXXX				证书有效期		三年

 
三、项目负责人简况

序号	姓名	级别	专业	安全生产考核合格情况
				发证单位	发证时间	证书编号	证书有效期
1	胡XX	三级	工民建	省建设厅	200X.X	川建安BXXXXX	三年
2	张XX	二级	工民建	省建设厅	200X.X	川建安BXXXXX	三年
3.	刘XX	二级	工民建	省建设厅	200X.X	川建安BXXXXX	三年
4.	以下参照填写

四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构负责人

姓名

何XX

性别

男 （女）

最高学历

大学（专）本科

职务

副经理

职称

高（中、初）级

专    业

建筑

固定电话

85XXXXXX

移动电话

139XXXXXXXX

安全生产考核 合格发证单位

四川省建设厅

发证时间

200X年X月X日

证书编号

川建安AXXXXX

证书有效期

三年

专职安全生产管理人员

序号

姓名

专业

安全生产考核合格情况

发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

1.

曾XX

工民建

省建设厅

200X.X

川建安CXXXXX

三年

2

邓XX

工民建

省建设厅

200X.X

川建安CXXXXX

三年

3.

王XX

工民建

省建设厅

200X.X

川建安CXXXXX

三年

4.

以下参照填写

注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况

序号	姓 名	工 种	特种作业操作资格证书
			发证单位	发证时间	证书编号	证书有效期
1	刘XX	电工	省建设厅	200X.X	参照证书如实填写	参照证书如实填写
2.	王XX	焊工	省建设厅	200X.X
3.	张XX	电工	省建设厅	200X.X

六、安全生产许可证审批情况

市、州建设行政主管部门意见	负责人签字：                 （公章）                                                    年       月       日
安全生产许可证颁发管理机关审批意见	负责人签字：                 （公章）                          年       月       日

 
 
七、附件材料目录
 
（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；
（二）保证安全生产投入的证明文件；
（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；
（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；
（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；
（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；
（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；
（八）施工起重机械设备检测合格证明；
（九）职业危害防治措施；
（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；
（十一）生产安全事故应急救援预案。